Periodontia

Periodontia (peri: em volta de, Odonto: dente) é a ciência que estuda e trata as doenças do sistema de implantação e suporte dos dentes. Este aparelho é formado por osso alveolar, ligamento periodontal e cemento. As alterações patológicas do periodonto são chamadas doenças periodontais, como, placa bacteriana, gengivite, periodontite.

A função do periodonto é a inserção do dente ao tecido ósseo dos maxilares e conservar a superfície da mucosa mastigatória da cavidade bucal. O periodonto também é chamado de aparato de inserção ou de tecido suporte do dente e estabelece uma unidade funcional biológica e evolutiva que sofre modificações com a idade e com relação às modificações do meio bucal.

Desenvolvimento
O desenvolvimento dos tecidos periodontais se produz ainda na fase embrionária durante o desenvolvimento e formação dental, este processo começa precocemente ainda no feto em formação. É um tecido ectomesenquimal, que passa por fases de desenvolvimento (fase de germem, de coifa e de campana) resultando na formação dental e dos tecidos circundantes, incluíndo o osso alveolar própriamente dito. O ectomesenquima através da papila dental parece também determinar a forma e o tamanho do dente.

Experimentos demonstram que toda a informação necessária para a formação dental e sua inserção, reside dentro dos tecidos do órgão do esmalte e do ectomesenquima circundante.

O desenvolvimento radicular e dos tecido periodontais é posterior a formação da coroa. O primeiro tecido duro que se forma na raiz é o manto dentinário que se projeta da dentina coronária. Esta dentina ainda não mineralizada continua sua formação em direção apical e assim se estabelece a forma da raiz dental, nesta etapa inicia-se a formação do cemento radicular acelular. Alguns fenômenos da cementogenese ainda não estão claros.

Gengiva
A gengiva é parte da mucosa mastigatória que recobre o processo alveolar e está em torno da porção cervical dos dentes. A gengiva com sua forma e testura é obtido na erupção dos dentes. A mucosa mastigatória, gengiva, revestimento do palato duro e mucosa especializada, que recobre o dorso da língua e ainda a mucosa alveolar, que é a parte restante.

Pode-se distingüir duas partes da gengiva: gengiva livre, de consistência firme, superfície opaca e cor rosa pálido ou coral compreende o tecido gengival das áreas mais próximas aos dentes. E a gengiva inserida: continuação da gengiva livre porém firmemente aderida ao tecido ósseo, também tem cor rosa pálida e separada da mucosa oral (alveolar) por uma linha - linha mucogengival; a mucosa oral tem cor vermelho escura, é mais fina e podem ser vistos pequenos capilares.

Ligamento Periodontal
Ligamento periodontal é um tecido conjuntivo celular ricamente vascularizado e mole que está em torno da raiz do dente e une o cemento radicular com a lâmina dura do osso alveolar próprio. Em radiografias da região de pré molares o Ligamento Periodontal está incluído no espaço entre as raízes dos dentes e a lâmina dura ou osso alveolar próprio. O osso alveolar está circundando o dente à um nível de aproximadamente 1mm apical à junção cemento esmalte.

O limite coronário do osso é denominado de crista óssea alveolar, podemos distinguir dois tipos de tecido ósseo alveolar: a parte de osso alveolar, que recobre o alveolo também chamado de osso cortical (lâmina dura); a porção do processo alveolar que radiograficamente tem a aparência de uma rede também denominada osso esponjoso.

O Ligamento Periodontal se comunica através de canais vasculares (canais de Volkmann) com os espaços medulares do osso alveolar próprio. Sua espessura é de cerca de 0,25mm e sua presença faz possível a distribuição e reabsorção de forças durante a mastigação e em outros contato dentais dentro do processo alveolar através do osso alveolar próprio. O Ligamento Periodontal também é essencial para a mobilidade dental, que vai ser determinada pela sua largura, altura e qualidade. O dente está unido ao osso por bandas de fibras colágenas que podem ser divididas nos seguintes grupos: fibras da crista alveolar, fibras horizontais, fibras oblíquas e fibras apicais.

O Ligamento Periodontal e o cemento radicular são desenvolvidos a partir do tecido conjuntivo mole da campana (folículo) que se encontra em torno do dente. Estágios na organização do Ligamento Periodontal.

Osso alveolar
O processo alveolar é definido como parte da mandíbula e maxila que formam o suporte dos alvéolos dos dentes, o processo alveolar se desenvolve em conjunção com o desenvolvimento da erupção dental e é gradualmente reabsorvido quando os dentes são perdidos. Constituído de osso que é formado tanto pelas células do folículo dental o osso alveolar próprio como das células que são independentes do folículo dental, junto com o cemento e com a mebrana periodontal, o osso alveolar constitui o aparato de inserção do dente. Sua principal função é distribuir e reabsover as forças geradas pela mastigação e outros contatos dentais.

O osso das paredes dos alvéolos está delimitado por um osso compacto, as áreas entre os alvéolos compreendem uma parede de osso compacto preenchida por osso esponjoso. O osso esponjoso ocupa a maior parte do osso interdental, e uma pequena porção de tábuas ósseas vestibular e palatina. O osso esponjoso contém trabéculas ósseas e uma arquitetura e tamanho que são determinadas genéticamente, e sendo também o resultado parcialmente resultante das forças a que os dentes estão expostos durante a função.

Podem haver defeitos ósseos causados por má disposição dos dentes, fatores genéticos e ou funcionais além de fatores sistêmicos - doenças que afetem a formação óssea. A compacta óssea que radiograficamente aparece como uma linha de lâmina dura delinea os alvéolos e é perfurado por numerosos canais de Volkmann por meio dos quais vasos sanguíneos, linfáticos e fibras nervosas passam do osso alveolar para o Ligamento Periodontal.

Cemento radicular
Cemento radicular é um tecido mineralizado especializado que recobre a superfície da raiz. Tem muitas características comuns com o tecido ósseo do dente, entretanto o cemento não contém vasos sanguíneos nem linfáticos, não possui inervação e não entra em reabsorção fisiológica (ou remodelação), mas é caracterizado por uma contínua deposição ao longo da vida. Como outros tecidos mineralizados consiste de fibras colágenas embebidas em matriz orgânica.

O mineral contido é principalmente a hidroxiapatita com cerca de 65% do seu peso, um pouco mais que o osso (60%). O cemento serve diferentes funções: insere as fibras do ligamento periodontal da raíz e contribui para o processo de reparação após o dano da superfície radicular. Dois tipos de cemento são reconhecidos: cemento primário ou acelular que se forma em conjunção à formação da raíz e da erupção dental e cemento secundário ou celular que se forma após a erupção da raíz e em resposta as demandas funcionais, entretanto, as áreas com cemento acelular ou celular podem se alternar na superfície da raíz.

O cemento celular vai ser formado sobre o cemento primário acelular no período funcional do dente. Algumas destas células são incorporados ao cementóide que subsequentemente se mineraliza para formar o cemento, assim estas células aprisionadas no cemento são denominadas cementócitos e o cemento celular é apenas encontrado na área intra alveolar. Os cementócitos se comunicam entre si através de uma rede de processos citoplasmáticos que correm por meio de canalículos no cemento, ocorrendo o mesmo processo para a comunicação entre os cementócitos e cementoblastos. A presença de cementócitos transportam nutrientes para o cemento e contribuem para a manutenção da vitalidade deste tecido mineralizado. A porção das fibras inseridas no cemento da raíz e do osso alveolar são chamadas fibras de Sharpey.

Doença Periodontal

Placa bacteriana
Entre a gengiva, gengiva livre, e o dente há um espaço reduzido (cerca de 1 a 3 milímetros de profundidade) onde se aloja a placa bacteriana. Esta placa é um biofilme aderido à superfície do dente que é melhor removido sob ação mecânica - escovação e uso de fio dental e escovas interdentais. A massa bacteriana aumenta com o contínuo crescimento da aderência de organismos, com a adesão de novas bactérias, e com a síntese de polímeros extracelulares.

Com o aumento da espessura, a difusão dentro e fora do biofilme começa a tornar-se mais e mais difícil. Como resultado da rápida utilização do oxigênio pelas bactérias superficiais depositadas e da pobre difusão através da matriz do biofilme desenvolve-se um gradiente de oxigênio. O oxigênio é um determinante ecológico importante já que as bactérias variam em suas habilidades de crescer e multiplicar a diferentes níveis de oxigênio.

Produtos de dieta dissolvidos na saliva são uma importante fonte de nutrientes para as bactérias da placa abaixo da linha da gengiva. Os resíduos do metabolismo destas bactérias e as próprias bactérias acabam por afetar a gengiva, causando uma inflamação.

A esta inflamação damos o nome de gengivite.

Uma vez estabelecida a gengivite e sem que haja a interferência na contínua formação da placa bacteriana, (controle mecânico da placa) pode se desenvolver um quadro de Periodontite.

Periodontite
A periodontite é uma inflamação que vai além da gengiva alcançando o tecido ósseo subjacente, o ligamento periodontal e o cemento radicular formando a bolsa periodontal; ou seja um espaço entre a gengiva e o dente maiores que 3 milímetros de profundidade, e acarretando em perda óssea. Muitas bactérias encontradas em bolsas periodontais produzem enzimas hidrolíticas com as quais podem quebrar macromoléculas complexas do hospedeiro em simples peptídeos e aminoácidos. Estas enzimas podem ser a maior causa do processo destrutivo dos tecidos periodontais. E uma vez destruído o osso e principalmente o ligamento periodontal dificilmente vamos conseguir a regeneração destes tecidos.

Este processo inflamatório é acompanhado de um processo imune, ambos atuam no tecido gengival afim de proteger o homem contra o ataque microbiano e prevenir que estes avancem ou invadam os tecidos, em alguns casos estas reações de defesa do hospedeiro podem ser prejudiciais ao próprio hospedeiro podendo danificar células e estruturas do tecido conjuntivo adjacente. Assim as reações inflamatórias e imune podem estender-se em profundidade sob a base da bolsa no tecido conjuntivo, podendo envolver o osso alveolar neste processo destrutivo. Este processo “defensivo” pode paradoxalmente explicar muitas das injúrias teciduais observadas na gengivite e periodontite.

A consequência da periodontite, quando deixada sem tratamento, pode ser a perda do elemento dental, mobilidade dental, sensibilidade dental, abscessos, espaços aumentados (diastemas) entre os dentes, modificação na estética do sorriso, e várias consequências com relação à oclusão.

Procedimentos Executados Pelo Periodontista

Raspagem de tártaro supra gengival
Corresponde à remoção de tártaro das superfícies dentais, que se localizam exclusivamente acima do limite da gengiva. A execução desse procedimento aliada ao métodos preventivos, é o tratamento indicado para a gengivite (na maioria dos casos).

Raspagem de tártaro subgengival
Corresponde a remoção de tártaro que se localiza abaixo da linha da gengiva, geralmente aderido às superfícies da raiz. A remoção do tártaro subgengival de forma adequada, é o tratamento indicado para o tratamento da periodontite. Muitas vezes também será necessário a administração de um antibiótico com uso local ou sistêmico (p. exemplo via oral), quando as bolsas periodontais apresentam infecção e drenagem de pus.

Após a remoção do tártaro, o paciente precisará ser acompanhado, através de consultas de manutenção, quando serão aplicados procedimentos preventivos para evitar a recorrência da doença.

Gengivectomia ou gengivoplastia
A gengivectomia corresponde à redução cirúrgica do volume de gengiva por movidos estéticos e/ou clínicos. É muito comum ocorrer um crescimento de gengiva quando existe uma irritação por cárie, e doença periodontal. A gengivoplastia é um complemento da gengivectomia. Depois da redução do volume gengival, se faz necessário uma adequação da "forma" característica da gengiva, perdida pelo aumento de volume. É uma "plastica" na gengiva..

Aumento de coroa clínica
Muitas vezes ocorre a fratura da coroa dental, e é necessário se fazer uma prótese. Entretanto, a borda da fratura ficou abaixo do nível da crista óssea. Para se restabelecer a normalidade dos tecidos de suporte (espaço biológico), é necessário uma cirurgia para remoção de parte dessa crista óssea, além da remoção de parte da gengiva. Esse procedimento é chamado aumento de coroa clínica. O objetivo é expor mais a coroa clínica, para uma adequada confecção da prótese.

Imobilização
Quando os dentes já foram atingidos pela periodontite e já perderam suporte ósseo, muitas vezes apresentam mobilidade e necessitam ser imobilizados para melhor reparação dos tecidos de suporte. Essa imobilização ( ou contenção ), normalmente é feita com resina fotopolimerizável, unindo os dentes com mobilidade um um só bloco.

Cirurgia periodontal
Para o tratamento da periodontite, em alguns casos as bolsas periodontais estão muito profundas e não é possível remover totalmente o tártaro com o tratamento convencional (raspagem). Nesses casos é necessário se fazer um retalho gengival, para ter acesso à raiz do dente, e então realizar a remoção de tártaro de maneira mais completa. Depois da remoção do tártaro, a gengiva é suturada e protegida com cimento cirúrgico. Após sete dias o cimento é removido e o paciente acompanhado com profilaxias periódicas.

Enxerto gengival
Quando ocorre retração gengival, seja por cura da doença periodontal ou por agressão do uso da escova (faz muita força com a escova), a raiz fica exposta causando com freqüência hiperssensibilidade, e ficando a estética comprometida. Pode-se optar em realizar um enxerto de gengiva, removendo de uma outra parte da boca, como por exemplo, o palato (céu da boca).

Retalho gengival com enxerto ósseo
Como mais uma opção do tratamento das seqüelas da periodontite, pode-se optar pelo enxerto ósseo. Como se sabe a periodontite tem como conseqüência a perda de suporte ósseo, e isso ocorre uma mobilidade do dente. O enxerto ósseo é uma tentativa de aumentar o suporte ósseo e diminuir a mobilidade dental, procurando prolongar o tempo de permanência do elemento dental na boca. Os materiais mais usados para o enxerto são a hidróxiapatita ou o osso liofilizado.